ד״ר איליה ליטובצ׳יק, צנתור לב – שאלות ותשובות

צנתור לב, מהו בעצם?

צנתור לב הוא פעולה אבחונית שמבוצעת במעבדת רנטגן מיוחדת (בהנחיית שיקוף רנטגן), במהלכה ניתן, באמצעות טכנולוגיות שונות, לבדוק כלי דם של הלב, תפקוד מסתמים ומדורי לב שונים, לאבחן ולהעריך חומרת מומי לב מולדים ונרכשים, וגם להעריך מבנה ותפקוד עורקים המספקים דם לתאי הלב עצמו – העורקים הכליליים, ומרבית הצנתורים מבוצעים בהתוויה זו.

צנתור כלילי יבוצע במטרה לבדוק האם ישנן חסימות או היצרויות בעורקים הכליליים של הלב, ובמידת הצורך, לטיפול בפתיחתם מחדש. היצרות בעורקים הכליליים עלולה להיווצר בעקבות נזק שנגרם לתאי הציפוי הפנימי של דופן העורק – האנדוטל. הגורם העיקרי לפגיעה כזו – תהליך שנקרא אתרוסקלרוזיס, טרשת עורקים. על אף שמעורבת בכך גם נטייה גנטית, הנזק ארוך הטווח נגרם לרוב כתוצאה מעישון, יתר לחץ דם, סוכרת ועליית רמת שומני הדם.

לצד גורמי הסיכון הקלאסיים שהוזכרו, על תפקוד האנדוטל משפיעים גורמים נוספים, כמו טיפול כימי או קרינתי, הורמונים מסוימים, שימוש בסמים ועוד.

כיצד בעצם מתבצע צנתור כלילי?

צנתור מתרחש במעבדה מיוחדת בבית חולים, ונעשה בשכיבה ובתנאים סטריליים. צינורית דקה (הצנתר) מוחדרת אל הגוף דרך עורק היד או וריד המפשעה. החדרת הצנתר מתבצעת לאחר זריקת אלחוש מקומית. לעיתים, המטופל יקבל גם תרופת הרגעה שנתנת במינון נמוך, על מנת להקל על אי הנוחות והחשש הברור. אין צורך בהרדמה מלאה במהלך הצנתור.

אתר החדרת הצנתר משתנה בהתאם לאינדיקציה, מטרה וטכניקת הצנתור. בצנתור כלילי, חומר ניגוד מוזרק דרך הצנתר אל העורקים הכליליים – כך, יכול הרופא לקבל תמונת רנטגן ברורה ולאמוד את מידת ההיצרות של כלי הדם. לאחר קבלת תמונת מצב מפורטת, מתקבלת החלטה האם לסיים את הצנתור או להתקדם לצנתור טיפולי, במהלכו יוחדרו לאיזור החסימה בלון ותומכן, הסטנט, שיאפשרו פתיחה מחודשת של העורק ויאבטחו כי יישאר פתוח גם לאחר ההליך.

צנתור CTO הוא סוג של צנתור כלילי שנועד לפתיחת העורקים החסומים כרונית. צנתור CTO מבוצע בטכניקה ייחודית, תוך שימוש בציוד מיוחד. צנתור CTO שמבוצע בשיטה היברידית דורש החדרת שני צנתרים בו-זמנית בשני אתרים שונים בגוף. על שיטת צנתור מיוחדת זו נרחיב עוד בהמשך.

צנתור דרך היד או הרגל?

צנתור לב מבוצע במטרה לאבחן מחלת עורקים כליליים – היצרות או חסימה, ולטפל בה. צנתור לב הוא פעולה פולשנית, כלומר, דורשת החדרת ציוד מיוחד – צנתר או קטטר, לגוף הנבדק. הצנתר מתקרב לאזור הלב ומתמקם בפתח של העורק הכלילי, ודרכו מוזרק חומר ניגודי שמכיל יוד, תוך כדי הסרטה ע”י מצלמת רנטגן. החומר צובע את העורק ומקבלים מפה של עץ הכלילי.

צנתור איבחוני נעשה באמצעות צנתרים דקים יותר, בעוד שצנתור טיפולי מחייב שימוש בקטטרים מיוחדים, שקוטרם גדול יותר, כך שהוא מאפשר העברת ציוד מיוחד כמו בלונים וסטנטים לאזור ההיצרות או חסימה.

החדרת הצנתר מתאפשרת לאחר החדרת צינורית דקה שנקראת שרוולית או אינטרודיוסר introducer לאחד מעורקי הגוף. וכדי למנוע כאב בדקירה, פעולה זו מבוצעת בהרדמה מקומית, לאחר זריקת אלחוש, כמו אצל רופא שיניים. אתרי החדרת השרוולית הם בדרך כלל עורק האמה – עורק רדיאלי ימני או שמאלי, או עורק המפשעה – עורק הפמורלי.

כשמסבירים שהצנתור יבוצע “דרך היד” או “דרך הרגל” – מתכוונים לשני האתרים אלה.

עורק האמה נוח יותר עבור המטופל – הרי לאחר הצנתור ניתן להסתפק בחבישה לוחצת קטנה ולאפשר קימה מוקדמת מהמיטה. המגבלה – קוטר קטן של העורק שלעיתים יכול לגרום לאי נעימות במהלך הצנתור כתוצאה מכיווץ של העורק בתגובה לנגיעה של הצנתר, מה שנקראה “ספאזם”. קוטרו של עורק המפשעה גדול יותר ומאפשר להשתמש בצנתר גדול יותר בלי חשש לספאזם, אבל בהוצאת הצנתר יש צורך בסגירת עורק מיוחדת, לרוב, באמצעות דבק ביולוגי מיוחד וגם לעיתים באמצעות חבישת לחץ שתאריך זמן שכיבה בכמה שעות נוספות. הצנתור באמצעות עורק המפסעה לעיתים עלול לגרום לשתפי דם.

בצנתור CTO נדרשת גישה לאיזור החסימה דרך שני הכיוונים: במסלול העורק החסום, המכונה אנטרוגרדי, ומהכיוון ההפוך – דרך המעקף הטבעי מהעורק הבריא – הקולטרלי, המכונה רטרוגרדי. לכן, בצנתור CTO נשתמש בשני אתרי הצנתור במקביל, לרוב, דרך עורק המפשעה והאמה או דרך שתי המפשעות. שני הצנתרים הטיפוליים ימוקמו ליד הלב כדי לאפשר עבודה בשני הכיוונים במקביל. שיטה זו, המכונה השיטה היברידית, הוכחה כבטוחה ומשפרת הצלחה בפתיחת העורק הכלילי החסום באופן כרוני.

החלמה לאחר הצנתור עם שתי גישות – צנתור CTO בשיטה היברידית, זהה לצנתור רגיל. לרוב, המטופלים נשארים באשפוז ללילה אחד ומשתחררים למחרת.

מה קורה ביום שאחרי הצנתור?

בסיום הצנתור, מוציאים (שולפים) את הצינוריות שדרכן מבוצע הצנתור, הקטטר והשרוולית (האינטרודיוסר Introducer). פעולה זו נעשית מיד בסיום הצנתור, כשהמטופל עוד בחדר הפעולות, ומסתיימת בהנחת חבישת לחץ מקומית.

אם הצנתור בוצע דרך עורק היד, בגישה רדיאלית, לעיתים מניחים צמיד עם כרית מתנפחת, ובצנתור דרך המפשעה – חגורת לחץ. מטרת חבישת הלחץ היא לחסום זרימה בעורק, עד שייווצר קריש דם שיאטום את הפתח בעורק, וימנע דימום חיצוני. לאחר צנתור דרך עורק המפשעה, לעיתים קרובות משתמשים בדבק ביולוגי לעצירת הדימום.

ביצוע צנתור בגישה רדיאלית, כמו גם שימוש בדבק ביולוגי, עשויים לקצר זמן שכיבה לאחר הפעולה ל3-4 שעות בלבד. בעבר, הצנתורים היו מבוצעים לרוב דרך המפשעה, והוצאת השרוולית הייתה כרוכה בשכיבה עם חבישת לחץ למשך שעות ארוכות.

הוצאת השרוולית לאחר הצנתור מסמנת גם את זמן שבירת הצום עבור המטופל. כעת ניתן לשתות ולאכול.

ומתי משתחררים הביתה לאחר הצנתור? זה תלוי בגורמים רבים. אם נתמקד רק בצנתור שאינו כחלק מטיפול באירוע לב אקוטי, כמו תעוקת חזה לא יציבה או אוטם חריף, אזי ניתן להשתחרר כבר כמה שעות לאחר צנתור אבחנתי או למחרת לאחר צנתור טיפולי, עם היה שימוש בבלון או סטנט. צנתור CTO הוא לרוב מתוכנן, אלקטיבי, שלא כטיפול במחלת לב אקוטית. לכן, אם מהלך הצנתור תקין ובלי סיבוכים, המטופל ישתחרר לביתו למחרת.

הליך צנתור הלב הוא מהפתרונות הטובים, הבטוחים והיעילים לטיפול במחלות לב, לרבות תעוקת חזה, שהעניקה לנו הרפואה המודרנית. יחד עם זאת, לא מדובר ב”פתרון קסם”. גם אם עברתם צנתור ומצבכם הוטב משמעותית – זהו לא סוף פסוק, ומעתה, עליכם להקפיד על טיפול תרופתי, לאיזון גורמי הסיכון, ולהתחייב לאורח חיים חדש שימנע מכם לשוב לחדר הצנתורים בעתיד. פרט למעקב הרפואי לו תידרשו לאחר ההליך, עליכם להקפיד על טיפול תרופתי והתנהגותי שיועיל לכם בשמירה על בריאות הלב. הטיפול התרופתי יכלול כמעט תמיד מדללי דם ותכשירים להורדת כולסטרול. לצד זאת, אתם תידרשו לשנות ולהשתנות: דיאטה דלת שומנים, פעילות גופנית תדירה, איזון סוכרת אם ישנה, שמירה על לחץ דם תקין, ירידה במשקל והפסקת עישון – כל אלו יסייעו לכם לקיים אורח חיים בריא וחיוני יותר, שיטיב עם עתידכם וישמר את תוצאות הצנתור לאורך זמן!

מה הייתם עושים לו היינו אומרים לכם שהתרופה הטובה ביותר בעולם נמצאת במרחק נגיעה? ובכן, אומרים שהתרופה הטובה ביותר היא מניעה – אל תוותרו עליה!

האם פעולת הצנתור כרוכה בכאב או אי נוחות אחרת?

התשובה היא כן.

בפעולת הצנתור לעיתים מרגישים כאבים שונים: במקום החדרת הציוד לעורק, בעת העברת הציוד בעורק היד אל הלב, בכתפיים ובגב לאחר שכיבה ממושכת ללא אפשרות לשנות תנוחה. דברים אלה, וגם אחרים, עלולים לגרום לאי נוחות אצל המטופל בזמן הצנתור. כשכל אלה מצטרפים לחששות מפני הפעולה עצמה ולסביבה הלא מוכרת והמלחיצה של חדר הצנתור, הם גורמים לסטרס לא מבוטל אצל המטופלים. אבל, ככל שנלמד יותר פרטים על הצנתור כך נוכל להקטין רמת הסטרס ולחסוך אי נוחות וסבל:

• אולי זה יישמע מפתיע, אבל דווקא החדרת הצנתור לעורק היד או הרגל, בדרך כלל, לא נזכרת כפעולה טראומטית, מכיוון שהיא מבוצעת אחרי אלחוש מקומי, בדומה לטיפול אצל רופא שיניים. מאידך, לעיתים מורגשת גלישת ציוד הצנתור בתוך עורק היד. במקרים נדירים יחסית, היא מורגשת ככאב ביד, שנובע מכיווץ עורק בתגובה לנגיעה של הציוד. תופעה זו נקראת ספאזם והיא ניתנת לטיפול ע”י תרופה שמרפה שרירים וגם ע”י משככי כאבים. הוצאת השרוולית מהעורק בסיום הצנתור עלולה להיות יותר כואבת יותר, אבל, לרוב מדובר באי-נעימות קצרה.

• עצם הפעולה בתוך עורקי הלב לרוב לא מורגשת כלל ולא כואבת. אומנם, לעיתים תופיע תחושת לחץ בחזה או בגרון, במיוחד בעת ניפוח הבלון בתוך עורק הלב. התחושה הזו היא בדרך כלל קצרה וחולפת.

• בפרוצדורות ארוכות, כמו צנתור CTO, שכיבה ממושכת יכולה להוות בעיה לאנשים שסובלים מכאבי גב תחתון. הרי לא ניתן לשנות תנוחה, אי אפשר להסתובב, לשכב על הצד או לקפל ברכיים. כדי להקל על הפציינט ניתן להשתמש בתרופת הרגעה ולאפשר למטופל לנמנם במהלך הצנתור.

• שימוש בתרופות מרחיבות עורקים ממשפחת הניטרטים, שנמצאים בשימוש בסיטואציות רבות במהלך הצנתור, עלול לגרום לכאבי ראש. אם זה קורה, ניתן לסייע עם משככי כאבים שניתנים בעירוי כמו אקמול או אופטלגין, שיש להם השפעה מהירה וטובה.

• אחת הבעיות השכיחות והמשמעותיות עבור המטופלים במהלך הצנתור היא צורך להטיל שתן. חומר ניגודי פועל כתכשיר משתן, הוא גורם להפרשת שתן מוגברת ובתוך זמן קצר יחסית, כל מטופל מרגיש צורך להטיל מימיו. לא צריך להתאפק, ניתן להטיל שתן לתוך בקבוק או חיתול סופג מיוחד שפרוש על שולחן הצנתור.

איך להתגבר על הפחד?

חשש מפני פעולה פולשנית הוא טבעי ונורמלי. תמיכה מצד הצוות הסיעודי, הסבר מפורט לפני הפעולה, שיח פתוח בין המטופל והמצנתר במהלכה, כל אלה עוזרים להקטין את הסטרס. כשהרופא מתריע לפני צעד שיגרום אי נעימות או כאב, כמו החלפת ציוד, תופעת לוואי של תרופה או ניפוח ממושך של בלון, הסבל והלחץ יורדים ואפשר להשלים את הצנתור בצורה מוצלחת.