חסימה כלילית כרונית (CTO) במחלת לב כלילית – אבחון, טיפול תרופתי והתערבות

בניגוד לחסימות חריפות של עורקים כליליים, אשר גורמות לאוטם שריר הלב ולכאבים עזים, CTO מתפתח באופן הדרגתי, ומאפשר יצירה של מחזורי דם עוקפים (קולטרלים). מערכת זו מסייעת לשמור על חיות שריר הלב, אך אינה מונעת איסכמיה, ולכן מובילה להופעת תסמינים כרוניים ולעיתים בלתי טיפוסיים.

מטופלים רבים עם CTO אינם חווים תעוקת חזה קלאסית, בשל ההתאמה ההדרגתית של מערכת כלי הדם הכליליים. במקום זאת, הם מציגים תסמינים איסכמיים לא-טיפוסיים, כגון:

קוצר נשימה במאמץ

• נובע מהתפתחות אי-ספיקת לב דיאסטולית על רקע איסכמיה כרונית.

• עלול לדמות אי-ספיקת לב ולהוביל לאבחון שגוי.

ירידה בסבילות למאמץ

• מטופלים חווים עייפות מוגברת במאמץ ללא כאבים בחזה.

• חלקם מתארים תחושת כבדות ברגליים או תשישות כללית בזמן פעילות.

חולשה ועייפות כרונית

• איסכמיה כרונית מגבילה את אספקת החמצן לשריר הלב ולשרירים, מה שגורם לעייפות מתמשכת.

• מטופלים רבים מייחסים זאת להזדקנות, לאנמיה או לירידה כללית בכושר.

תסמיני אי-ספיקת לב כרונית

• התפתחות של קרדיומיופתיה איסכמית כרונית עקב ירידה בתפקוד הלב.

• כוללת בצקת בגפיים, גודש ריאתי וירידה בתפוקת הלב.

איסכמיה שקטה ו”תעוקה נעלמת”

• חלק מהמטופלים אינם חווים כאבים בחזה, אך כן מפתחים הגבלה בתפקוד הגופני.

• בתופעה זו, התסמינים מופיעים בתחילת המאמץ אך משתפרים בהמשכו, בשל הסתגלות מערכת כלי הדם הקולטרלית.

הטיפול התרופתי בחולי CTO נועד לשלוט בתסמינים, למנוע התקדמות המחלה ולהקטין את הסיכון לאירועים כליליים חוזרים. כל המטופלים צריכים לעבור אופטימיזציה של טיפול תרופתי, בהתאם להנחיות האיגודים הקרדיולוגיים (ESC/ACC).

1. טיפול נוגד תעוקה

• חוסמי בטא – מפחיתים את דרישת החמצן של הלב.
• חוסמי סידן – משפרים את זרימת הדם הכלילית ומסייעים בהרחבת כלי הדם.
• ניטרטים – מקלים על התסמינים אך אינם משפרים את הפרוגנוזה.
• תרופות ממשפחת מעכבי תעלות נתרן – אופציה לטיפול בתעוקה עמידה, כאשר חוסמי בטא וחוסמי סידן אינם מספקים הקלה מספקת.

2. טיפול למניעת אירוע חוזר (מניעה שניונית)

• טיפול נוגד קרישה ונוגד טסיות – כולל שילוב של נוגדי טסיות בהתאם להערכת הסיכון הקרדיווסקולרי.
• טיפול להורדת שומנים בדם – מבוסס על סטטינים בעוצמה גבוהה, ובמקרים מסוימים תוספת של תרופות ממשפחות נוספות למטופלים עם ערכי LDL גבוהים למרות טיפול מיטבי.
• איזון סוכרת – באמצעות טיפול המפחית סיכון קרדיווסקולרי, ובמקרים מסוימים משפר גם את תפקוד הלב.
• איזון לחץ דם – בהתאם למאפייני המטופל, תוך שימוש בתרופות המספקות הגנה קרדיווסקולרית (מעכבי ACE/ARB, חוסמי בטא, חוסמי סידן או משתנים).

שיקולים באיזון לחץ דם

• מטרת לחץ דם מותאמת אישית – באוכלוסייה הכללית השאיפה היא להגיע לערכים נמוכים מ-140/90 ממ"כ, אך בחולים עם מחלה קרדיווסקולרית ייתכן כי יעד נמוך יותר ישפר את הפרוגנוזה.
• איזון לחץ דם תוך שמירה על זרימה כלילית מספקת – יש להימנע מירידות חדות בלחץ הדם שעלולות להוביל להחמרת האיסכמיה.
• מעקב והתאמת מינונים – התאמת טיפול על בסיס בדיקות לחץ דם שגרתיות ובחינת השפעת התרופות על תסמיני המטופל.

3. שיקום לבבי ופעילות גופנית מבוקרת

• שיקום לב – חיוני להפחתת התסמינים ולשיפור הכושר הגופני.
• פעילות גופנית בעצימות נמוכה – מסייעת להרחבת קולטרלים ושיפור זרימת הדם.

מי יפיק את התועלת הרבה ביותר מ-CTO-PCI?

✅ מטופלים עם תעוקה חמורה למרות טיפול תרופתי מיטבי.

✅ נטל איסכמי גבוה (>10%) בבדיקות הדמיה.

✅ חיות שריר הלב ללא צלקת משמעותית.

מי עשוי להפיק תועלת רבה יותר מניתוח מעקפים (CABG)?

❌ חולים עם מחלה רב-כלילית או מעורבות של העורק הראשי השמאלי והעורק הקדמי היורד.

❌ חולי סוכרת עם מחלה דיפוזית של כלי דם קטנים.

❌ חולים עם מקטע פליטה נמוך במיוחד (<35%).

טיפול מיטבי ב-CTO דורש שילוב של גישה תרופתית, איזון גורמי סיכון קרדיווסקולריים, שינוי אורח חיים ושיקום לבבי. רק מטופלים שלא השיגו שליטה סימפטומטית באמצעות טיפול תרופתי אופטימלי צריכים להישקל להתערבות פולשנית (CTO-PCI או ניתוח מעקפים - CABG).

הגישה הטיפולית ב-CTO מבוססת על הערכה קלינית מקיפה, התאמת טיפול אישי והחלטה משותפת עם המטופל, תוך התחשבות בסיכון הקרדיווסקולרי ובאיכות החיים.