חסימה כלילית כרונית (CTO) במחלת לב כלילית – אבחון, טיפול תרופתי והתערבות

עורקי הלב (העורקים הכליליים) אחראים על אספקת דם עשיר בחמצן לשריר הלב. כאשר אחד מהם נסתם לחלוטין, האזור שאותו הוא מזין עלול לסבול ממחסור בחמצן ואנרגיה. עם זאת, הגוף מסוגל לפצות חלקית  על כך על ידי יצירת כלי דם עוקפים – שנקראים "מעקפים טבעים" או קולטרלים - המתחברים מעורקים פתוחים ומספקים דם לאזור החסום. המגבלה של הקולטרלים אלו בכך שהם אינם מסוגלים לעמוד בעומס ולספק צרכי שריר הלב , בעיקר בזמן מאמץ. לכן, לעיתים, למרות התפתחות הקולטרלים, עדיין קיימים תסמינים ונגרם נזק לשריר הלב.

כיוון שהחסימה מתפתחת בהדרגה, תסמינים רבים מופיעים באופן מתון או לא מורגש. כ25% מהמטופלים עם חסימת CTO כלל אינם חשים בתסמינים ברורים. אחרים מדווחים על:

• קוצר נשימה, במיוחד במאמץ
• עייפות חריגה וירידה בכושר הגופני
• תחושת כבדות או אי-נוחות בחזה
• לעיתים - הפרעות בקצב הלב

1. קוצר נשימה, במיוחד במאמץ

במקרים של חסימה כרונית, הלב אינו מקבל אספקת דם מספקת – בעיקר במצבי דרישה מוגברת כמו פעילות גופנית. כתוצאה מכך מתפתחת לעיתים אי-ספיקת לב דיאסטולית, המתבטאת בקוצר נשימה. חשוב לציין שקוצר נשימה הוא לעיתים התסמין היחיד – במיוחד בקרב נשים וחולי סוכרת – ועלול להוביל לאבחון שגוי של אסטמה או בעיה ריאתית אחרת.

2. עייפות חריגה

כאשר שריר הלב והשרירים בגוף אינם מקבלים די חמצן, המאמץ היומיומי הופך מתיש. מטופלים מדווחים על תחושת עייפות יוצאת דופן, גם בפעולות פשוטות כמו עלייה במדרגות. מדובר לעיתים בתוצאה של איסכמיה כרונית לא מאובחנת.

3. ירידה בכושר הגופני

המטופל מרגיש שהוא אינו מסוגל לבצע פעולות שבעבר לא היו קשות עבורו – הליכה, פעילות ספורטיבית או עבודה פיזית. לעיתים, המטופלים מייחסים זאת ל"הזדקנות טבעית", אך למעשה מדובר בתסמין משמעותי של ירידה בתפקוד הלב. תיתכן גם תחושת כבדות ברגליים או תשישות כללית ללא כאב מפורש בחזה.

4. תחושת כבדות או אי-נוחות בחזה

למרות ש-CTO אינה מתבטאת תמיד בכאב חזה קלאסי ("אנגינה"), רבים מהמטופלים מדווחים על תחושת לחץ, כובד או אי-נוחות באזור החזה, במיוחד בזמן מאמץ. התסמין לרוב מתון, לא ממוקד, ולעיתים חולף ללא טיפול – מה שמוביל להזנחה

ולאבחון מאוחר.

5. הפרעות בקצב הלב

כאשר קיימת פגיעה ממושכת באספקת הדם לאזורים מסוימים בלב, עלול להיווצר רקע להפרעות קצב חדריות או עלייתיות. חלק מהמטופלים מדווחים על דופק לא סדיר, דילוגים בלב או תחושת רפרוף. במקרים מסוימים, הפרעות קצב אלו מהוות את הסימן הראשון לבעיה מבנית בלב.

חסימה כרונית בעורק כלילי אינה תמיד מצב חירום, ולעיתים כלל אינה מורגשת. עם זאת, היא עלולה להוביל לסיבוכים חמורים, בעיקר אם מתרחש במקביל אירוע לבבי חריף (כגון אוטם שריר הלב – "התקף לב").

במצבים מסוימים, העורק החסום באופן כרוני מקבל אספקת דם מעורק אחר בעזרת כלי דם קטנים שנוצרים עם הזמן – המכונים קולטרלים (מעקפים טבעיים). אך אם גם העורק שסיפק את הדם הזה נחסם באירוע החריף, הלב מאבד באותו רגע שני מקורות אספקת דם לאותו אזור – מצב שמכונה "סיכון כפול" (Double Jeopardy).

במקרה כזה:

• שטח שריר הלב שנפגע מהאיסכמיה גדל באופן משמעותי
• הסיכון לסיבוכים כמו אי-ספיקת לב, הפרעות קצב ואפילו מוות – עולה בצורה חדה
• מדובר במצב חירום רפואי מורכב יותר מאשר התקף לב "רגיל"

בנוסף לכך, גם ללא אירוע חריף, CTO כרוני עלול להחליש את הלב בהדרגה, לגרום לירידה בתפקוד החדר השמאלי ולהעלות את הסיכון להפרעות קצב מסוכנות, במיוחד אם לא מאובחן ומטופל בזמן.

ההחלטה לבצע צנתור טיפולי לחסימה כרונית (CTO PCI) מתקבלת לפי מספר שיקולים:

1. תסמינים מגבילים – כאב חזה, קוצר נשימה או עייפות שפוגעים באיכות החיים.
2. עדות לאיסכמיה משמעותית – כלומר פגיעה באספקת הדם לשריר הלב, בעיקר בעת מאמץ.
3. חיות של שריר הלב – כלומר האם האזור החסום עדיין יכול להתאושש אם תוחזר אליו זרימת דם.
4. עורק שמספק אזור חשוב בלב – מבחינת גודל וחשיבות תפקודית.
5. האם ניתן לבצע את הפעולה בצורה בטוחה – בהתאם לאנטומיה של החסימה, ניסיונו של המצנתר וזמינות ציוד מתאים.

ישנן שתי גישות עיקריות בצנתור CTO:

1.      גישה אנטרוגרדית – חדירה לחסימה מהכיוון הטבעי של זרימת הדם. זוהי גישה ראשונית במקרים הפשוטים יחסית. התייל מוביל את הציוד דרך גוף החסימה, עד להגעה לצד השני.

2.      גישה רטרוגרדית – כאשר הגישה האנטרוגרדית נכשלה או בלתי אפשרית, נעשה ניסיון לחדור לחסימה מהצד ההפוך, דרך הקולטרלים (כלי דם קטנים שמחברים בין עורקים סמוכים). הגישה הזו מורכבת ודורשת ניסיון מיוחד, אך מעלה את סיכויי ההצלחה בחסימות קשות.

במקרים מורכבים במיוחד, נעשה שילוב של שתי הגישות – תהליך שנקרא "הגישה ההיברידית". לעיתים, מצנתרים משתמשים בטכניקה של דיסקציה – כלומר מעבר דרך שכבות הדופן של העורק (ולא דרך הציר המרכזי שלו) – ולאחר מכן מבצעים "כניסה מחדש" (Re-entry) לנקודה הבריאה שממשיכה את זרימת הדם.

קראו עוד על שיטת הCTO

צנתור CTO דורש תכנון קפדני:

• סקירה של הצנתורים הקודמים
• ביצוע צנתור אבחנתי מעודכן עם הזרקה כפולה (Dual Injection), כלומר הזרקת חומר ניגוד בו זמנית לעורק החסום ולעורק שמספק את הקולטרלים
• בחירת הציוד הנדרש לפי מאפייני החסימה: תיילים מיוחדים, מיקרוקטטרים, בלונים ומכשירי תמיכה

בדרך כלל הפעולה מתבצעת בגישה כפולה – לדוגמה: דרך עורק ביד (רדיאלי) ודרך עורק במפשעה (פמורלי), כדי לאפשר שליטה בשני הצדדים של החסימה

קראו עוד על שיטת צנתור CTO

צנתור CTO הוא הליך בטוח, אך מורכב יותר מצנתור רגיל. הסיכון העיקרי הוא קרע ופריצה של דופן העורק (פרפורציה), שעלולה לגרום לדימום לתוך חלל הלב (טמפונדה). זהו מצב שמחייב טיפול מיידי – אך ברוב המרכזים, הצוות ערוך לכך.

לפי מחקרים, שיעור הפרפורציות נע בין 3.5% ל־4.5%, כאשר רק חלק קטן מהמקרים (0.5%–1.3%) מסתבך לטמפונדה.

צנתור CTO הוא אחת מההתערבויות המורכבות ביותר בקרדיולוגיה פולשנית. הוא דורש תכנון מוקפד מראש, סקירת אנגיוגרפיה קודמת, הבנת המבנה האנטומי של החסימה ובחירה מדויקת של כלים וגישות. לכן, מומלץ לבצע את הפעולה במרכז עם ניסיון רב בתחום ועם צוות שמתמחה בצנתורים מסוג זה.

הצלחה של הפעולה תלויה בניסיון, בהכנה ובציוד. הצלחה פירושה שחצינו את החסימה, פתחנו את העורק, החזרנו את זרימת הדם ושמרנו על בטיחות המטופל. במרכזים מתמחים שיעורי ההצלחה עולים על 90%.

חסימות כרוניות בעורקי הלב הן מצב שכיח שלעיתים מתגלה באיחור, אך ניתן לטפל בהן בצורה יעילה ובטוחה. במטופלים מתאימים, פתיחה של החסימה עשויה להחזיר את היכולת לתפקד, להפחית תסמינים, לשפר את תפקוד הלב, ולעיתים אף להפחית את הסיכון לאירועים עתידיים.

אם אובחנתם עם חסימת CTO, או שיש חשד לכך, כדאי לפנות לקרדיולוג שמומחה בתחום, לעבור הערכה מלאה כולל בדיקות דימות ולבחון את האפשרויות שעומדות לרשותכם. הטכנולוגיה כיום מאפשרת פתרונות מתקדמים ואחוזי הצלחה גבוהים – בתנאי שנבחרת הדרך הנכונה, המקום הנכון והצוות הנכון לביצוע הפעולה.

קראו את הסקירה המדעית מלאה באתר ויקירפואה