זיהוי מוקדם של דיסליפידמיה: כולסטרול ושומנים, המפתח למניעת מחלות לב

בפרק זה נסקור את סוגי הבדיקות המקובלות, ערכי היעד, הגישות החדשות להערכת הסיכון, ואת התמונה המלאה שמאפשרת אבחון מדויק ומבוסס ראיות של דיסליפידמיה – כשלב ראשון והכרחי במניעת מחלות לב עתידיות.

השלב הראשון והחשוב ביותר בזיהוי דיסליפידמיה הוא ביצוע בדיקת דם פשוטה שנקראת פרופיל שומנים (או ליפיד פרופיל). בדיקה זו נכללת לרוב בבדיקות הסקר השגרתיות, אך המשמעות שלה מעמיקה יותר כאשר יודעים לקרוא את הערכים נכון.

בדיקת שגרתית של פרופיל שומנים כוללת מדידת כולסטרול כללי, כולסטרול "רע" (LDL), כולסטרול "טוב" (HDL) וטריגליצרידים.

ApoB – אפוליפופרוטאין B

מדד מדויק לספירת חלקיקי שומן "אטרוגניים" – כלומר, המסוגלים לחדור לדופן העורק ולגרום לטרשת. מדד זה נחשב מדויק יותר מ-LDL במקרים מסוימים, בעיקר כאשר יש רמות גבוהות של טריגליצרידים או דיסליפידמיה מורכבת.

ערך תקין: < 90 מ"ג/ד"ל באנשים בסיכון נמוך, < 80 או אף < 65 באנשים עם מחלת לב.

Lp(a) – ליפופרוטאין(a)

זהו ליפופרוטאין ייחודי, דמוי LDL, אך בעל מרכיב נוסף בשם apo(a), שהופך אותו ליותר טרשתי. רמות גבוהות של Lp(a) מהוות גורם סיכון עצמאי להתקפי לב ולמחלות מסתמים בלב, גם כששאר המדדים תקינים.

הערכים נקבעים לפי ננוגרם/מ"ל (ולא מ"ג/ד"ל) – רמה > 50 ננוגרם/מ"ל נחשבת גבוהה.

חשוב לציין: זהו מדד גנטי – רמותיו כמעט ואינן מושפעות מתזונה או תרופות רגילות.

ההמלצה לבדיקת פרופיל שומנים מתבססת על שילוב של גיל הנבדק, מצב בריאותי כללי, מחלות רקע, היסטוריה משפחתית, ואפילו מוצא גאוגרפי. בהתאם לגישות הערכת סיכון מקובלות, כמו מודל SCORE האירופי, הסיכון הקרדיווסקולרי הבסיסי משתנה לפי אזור מגורים – לדוגמה, באזורים מסוימים במזרח אירופה ובמזרח התיכון שיעור מחלות הלב גבוה יותר כבר בגיל צעיר.

לכן, בעוד שאדם בריא וללא גורמי סיכון יתחיל לרוב בבדיקת שומנים סביב גיל 40, מי שיש לו רקע משפחתי, מחלות נלוות כמו סוכרת או יתר לחץ דם, או שמוצאו מאזור בסיכון גבוה – כדאי שיבצע את הבדיקה מוקדם יותר כחלק מהערכה מניעתית כוללת.

בעבר התמקדו בעיקר ב-LDL, אך כיום ברור כי הוא רק חלק מהתמונה. לדוגמה:

• אדם עם LDL תקין אך ApoB גבוה – עשוי להיות בסיכון מוגבר.
• אדם עם Lp(a) גבוה – עשוי לפתח מחלת לב בגיל צעיר גם אם שאר הערכים תקינים.
• במצבים של טריגליצרידים גבוהים – חלקיקי VLDL גורמים לנזק שקט.

לכן, הרפואה המודרנית נעה לעבר הערכת סיכון כוללת ומדויקת יותר – לא רק על סמך ערך בודד.

רמות השומנים בדם הן אמנם גורם מרכזי, אך לא פועלות בחלל ריק. כדי להחליט האם ומתי להתחיל טיפול, הרופא מעריך את הסיכון הקרדיווסקולרי הכולל — כלומר, מה הסיכוי שאדם יפתח מחלת לב או יעבור אירוע מוחי בשנים הקרובות.

מהם הגורמים שנלקחים בחשבון?

• גיל
• מין
• רמות LDL ו־HDL
• לחץ דם
• עישון
• סוכרת
• היסטוריה משפחתית של מחלת לב מוקדמת
• מדדים מתקדמים (כגון ApoB, Lp(a), סידן בעורקים – Coronary Calcium Score)

אחת מאבני היסוד בגישה המודרנית לניהול דיסליפידמיה היא התאמה של יעד הטיפול ברמות ה־LDL (הכולסטרול ה”רע”) לפי רמת הסיכון הקרדיווסקולרי של המטופל. ככל שהסיכון גבוה יותר – כך היעד נמוך יותר, והצורך בהתערבות תרופתית מובהק יותר.

לדוגמה:

• לאנשים בסיכון נמוך יעד ה־LDL עשוי להיות סביב 116 מ"ג/ד"ל.
• בסיכון בינוני – היעד יורד ל־100 מ"ג/ד"ל.
• בסיכון גבוה – ל־70 מ"ג/ד"ל.
• ובסיכון גבוה מאוד, כגון לאחר אירוע לבבי או עם מחלת כלי דם מוכחת – היעד הוא לרוב מתחת ל־55 מ"ג/ד"ל, ולעיתים אף < 40.

גישה זו מאפשרת טיפול ממוקד ומבוסס ראיות, שנועד להפחית את הסיכון לתחלואה ולתמותה באופן מרבי תוך התאמה אישית למצבו של כל מטופל.

• Coronary Calcium Score (CAC)בדיקת CT פשוטה ולא פולשנית, שמודדת את כמות הסתיידות העורקים הכליליים. ערך גבוה מעיד על נוכחות טרשת עורקים, גם אם הכולסטרול תקין, ויכול להשפיע על ההחלטה להתחיל טיפול.
• בדיקות גנטיות ו־Lp(a)בחשד להיפרכולסטרולמיה תורשתית, או כשיש סיפור משפחתי של מחלת לב מוקדמת, מומלץ לבצע בדיקות גנטיות או סקר משפחתי.
• בנוסף, מדידת Lp(a) חשובה גם כש־LDL תקין – במיוחד אם יש רקע משפחתי. ערך גבוה מעלה את הסיכון הטרשתי וראוי לבדיקה לפחות פעם אחת.
• ApoB ו־non-HDL-Cכאשר רמות הטריגליצרידים גבוהות או שהסיכון לא ברור, מדידת ApoB ו־non-HDL-C יכולה לספק תמונה מדויקת יותר של מספר חלקיקי השומן המזיקים ולסייע בהחלטה על טיפול.

האבחון מתחיל בבדיקת דם פשוטה – פרופיל שומנים – וכולל כולסטרול כללי, LDL, HDL וטריגליצרידים. ערכי היעד משתנים לפי רמת הסיכון האישי, גיל, רקע משפחתי ומחלות נלוות.

בנוסף, קיימות בדיקות מתקדמות כמו ApoB, Lp(a) ו־CAC (סריקת סידן בעורקים), שעוזרות להעריך סיכון סמוי ולהתאים טיפול מדויק יותר.

מומלץ לבצע סקר שומנים תקופתי ולהתייעץ עם רופא לגבי הצורך בבירור נוסף או טיפול מניעתי מותאם אישית.