טיפול בכולסטרול גבוה והפרעות שומנים: איך להפחית סיכון ולהגן על הלב

בפרק זה נסקור את כל האפשרויות העומדות כיום לרשות הרפואה – החל מאורח חיים נכון, דרך סטטינים ותרופות מסורתיות, ועד לקדמת המדע של טיפולים ביולוגיים מותאמים אישית.

לאחר שנקבע כי קיימת הפרעה בשומנים, ולפי מידת הסיכון הקרדיווסקולרי – קובעים את אסטרטגיית הטיפול. טיפול בדיסליפידמיה מבוסס על שלושה עקרונות עיקריים:

• שינוי באורח החיים – הבסיס לכל טיפול.
• טיפול תרופתי מותאם סיכון.
• מעקב והערכה מחודשת של תגובה לטיפול.

גם כאשר יש צורך בתרופות, שינויים באורח החיים נשארים קריטיים – הן בשיפור השומנים, והן בהפחתת סיכונים נוספים:

תזונה

• תזונה ים־תיכונית: עשירה בירקות, קטניות, דגים, אגוזים ושמן זית.
• הפחתת שומן רווי (ממקורות כמו בשר שמן, חמאה, מוצרי חלב שמנים).
• הגבלת צריכת סוכרים פשוטים ואלכוהול – במיוחד אם יש טריגליצרידים גבוהים.
• שילוב מזונות עשירים בסיבים מסיסים (כמו שיבולת שועל, קטניות, תפוחים).

פעילות גופנית

• לפחות 150 דקות בשבוע של פעילות אירובית בינונית (הליכה מהירה, שחייה, אופניים).
• הוספת אימוני כוח 2–3 פעמים בשבוע תורמת לעלייה ב-HDL ולשיפור חילוף החומרים.

ירידה במשקל

• ירידה של 5–10% מהמשקל עשויה להביא לירידה משמעותית בטריגליצרידים ולשיפור בפרופיל השומנים הכללי.

הפסקת עישון

• משפרת רמות HDL ומפחיתה את הסיכון הקרדיווסקולרי באופן מיידי ומצטבר.

סטטינים (Statins)

• הקו הראשון והחשוב ביותר.
• מפחיתים LDL ב-30%–50% ואף יותר.
• תרופות נפוצות: סימבסטטין, אטורבסטטין (ליפיטור), רוזובסטטין (קרסטור).

תופעות לוואי שכיחות: כאבי שרירים (במיעוט מהמקרים), עלייה קלה באנזימי כבד.

אזטימיב (Ezetimibe)

• מעכב ספיגה של כולסטרול מהמעי.
• משמש כתוספת לסטטין או כתחליף במקרים של חוסר סבילות.
• מוריד LDL בכ-15% נוספים.

מעקבי PCSK9

• תרופות ביולוגיות חדשות, ניתנות בהזרקה (פעם בשבועיים או בחודש).
• דוגמות: אלירוקומאב (Praluent), אבולוקומאב (Repatha).
• מפחיתות LDL בשיעור של עד 60%, גם באנשים עם FH.
• יקרות יותר – שמורות לרוב למטופלים בסיכון גבוה שלא מגיעים ליעד בסטטינים.

אינקליסירן (Inclisiran)

• תרופת RNA חדשה, ניתנת פעמיים בשנה.
• יעילה בהורדת LDL, עם פוטנציאל לשיפור היענות.

תרופות נוספות

• פיבראטים: לשימוש בעיקר בטריגליצרידים גבוהים מאוד או כשיש HDL נמוך מאוד.
• אומגה-3 (EPA בלבד): במינון תרופתי (כגון Vascepa) עשויה להפחית סיכון קרדיווסקולרי באנשים עם TG גבוהים וסיכון גבוה.
• Bempedoic acid – טיפול פומי חדש ל-LDL. מעכב את האנזים ATP citrate lyase בכבד, מפחית ייצור כולסטרול ומוריד LDL בכ־15% לבדו, ועד 38% עם אזטימיב. אינו משפיע על שריר – ומתאים במיוחד למי שלא סובל סטטינים.
• טיפולים ניסיוניים נגד Lip(a): שתי תרופות נמצאות בשלבים מתקדמים של מחקר Olpasiran ו־Pelacarsen, הן בעלי פוטנציאל להפחית את רמות Lp(a) ביותר מ־80%. שתיהן פועלות ברמת ה־mRNA בכבד, ומעכבות את ייצור Apo(a) – הרכיב המרכזי של ליפופרוטאין(a). הן צפויות להוות פריצת דרך במניעת סיכון קרדיווסקולרי ממקור גנטי.

מדידת LDL, ApoB ו־non-HDL 6–12 שבועות לאחר התחלת טיפול או שינוי מנה.

בירור סבילות לתרופות – בעיקר לסטטינים.

מעקב תקופתי בהתאם לקטגוריית הסיכון (שנתי–דו־שנתי).

הגישה העתידית לניהול דיסליפידמיה תהיה משולבת וחכמה יותר:

• זיהוי מוקדם של סיכון תורשתי
• פרופיל שומנים מורחב ואיכותני
• שימוש באלגוריתמים לחישוב יעד LDL מותאם אישית
• התאמת טיפול לפי מנגנון ביולוגי, לא רק לפי ערכים מספריים

• Inclisiran – תרופת RNAi הניתנת בזריקה פעמיים בשנה בלבד, עם השפעה ממושכת על הורדת LDL. מתאימה במיוחד למטופלים שמתקשים בהתמדה יומית על תרופות.

• Evinacumab – נוגדן ביולוגי נגד ANGPTL3, מפחית גם LDL וגם טריגליצרידים, באופן שאינו תלוי בקולטני LDL. יעיל במיוחד בהיפרכולסטרולמיה משפחתית הומוזיגוטית.

• Volanesorsen ו־Olezarsen – תרופות RNAi שמדכאות את apoC-III, ומפחיתות באופן משמעותי טריגליצרידים. מאושרות באירופה לטיפול בתסמונת כילומיקרונמיה משפחתית (FCS).

• טיפולים נגד Lp(a) – לראשונה מפותחות תרופות ביולוגיות ייעודיות להורדת ליפופרוטאין(a). חלקן כבר בשלב 3, וצפויות לשנות את הגישה בטיפול בסיכון קרדיווסקולרי תורשתי.

במטופלים עם כולסטרול גבוה מאוד בגיל צעיר או סיפור משפחתי של מחלות לב מוקדמות, יש מקום לבדיקה גנטית לזיהוי מוטציות.

גילוי מוקדם מאפשר טיפול אגרסיבי ואף התחלת טיפול מונע בגיל צעיר.

הבדיקות מאפשרות גם סקר משפחתי ואיתור של קרובי משפחה שנמצאים בסיכון דומה.

• ApoB צפוי להפוך למדד שגרתי, בזכות יכולתו לשקף את כמות חלקיקי השומן הטרשתיים.
• Non-HDL-C ו־Lp(a) נכנסים בהדרגה לסטנדרט הקליני להערכת סיכון.
• שילוב מדדים מטבוליים, גנטיים ודלקתיים יאפשר פרופיל סיכון אישי מדויק יותר.

דיסליפידמיה היא גורם סיכון משמעותי אך ניתן לשליטה. זיהוי מוקדם, מדידה נכונה של ליפידים, הערכת סיכון כוללת והתאמת טיפול אישית – כל אלה יכולים למנוע סיבוכים חמורים כמו התקף לב, שבץ ומחלות כלי דם.

התרופות החדשות – ואלו שבפיתוח – מאפשרות טיפול מדויק ומותאם לפי רמת הסיכון, מנגנון המחלה והרקע הגנטי של כל מטופל, ומקדמות גישה אישית ויעילה יותר לניהול שומני הדם.